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Désignation


Description de la réclamation
Date de l'incident     L'incident a t-il entrainé ?
     

Des blessures

oui   non  
      Le décès oui   non  

Echantillon
Un ou plusieurs échantillons ont-ils été conservés ?    oui   non  
Si oui, combien ?       
Les échantillons ont-ils été retournés ?   oui   non  
Avez-vous besoin d'assistance pour les retourner ?   oui   non  

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